■创新启示录

    我国基本医疗保障“广覆盖、保基本”的目标已经实现，但“全民医保”只能满足基本医疗保障需求，距离广大群众多层次、多元化的健康需求还有较大差距。医药卫生体制改革正在持续向纵深发展。商业健康保险作为基本医疗的重要补充，已成为医疗保障体系的重要组成部分，是国家医改的一个关键要素。

    中国推行医改以来，围绕给百姓看病减负做了很多尝试，是否取得了成效？众口不一。但大家普遍认同的一点就是，通过医改，中国在医疗保险方面取得了巨大的进步。然而，医疗保险存在的问题同样非常突出——保障水平低，这把“大伞”不能满足百姓就医的不同需求等。

    “因此，基本医疗保障之外，建立商业健康保险作为补充并满足多样化需求迫在眉睫。”在刚刚举办的“北京第二届商业医疗保险论坛”上，中国工程院院士、中日医院院长王辰指出，通过商业化形式，能够增加医疗资源的凝聚性，充分调动参与者的积极性，让医保体系健康、高效、可持续发展。

    以多种保险为抓手

    促进医院管理提升

    目前，国内现有的大多数商业健康保险产品是专为具有最高支付能力的消费者群体所设计，产品多元化和专业化不够发达，普通收入的家庭还没有感受到商业健康保险带来的实惠和便利。

    2014年，国务院常务会议正式提出商业健康保险的定位是“助力”医改，明确深化医改要政府和市场“两手并用”，要用改革的办法调动社会力量。商业保险可以为医改市场化提供更多元的埋单方，为医疗机构改革匹配更多的保障。

    王辰指出，谈医疗保险，首先就要明确看病为什么需要保险。

    保险的核心包括：损失赔偿、意外分担、补偿合同、社会稳定器、风险管理。“社会保险体制相当于设立一个统一的社会‘供给池’，大家平时往‘供给池’投放可承受的小钱，一旦个体发生不堪承受的大事件，这些钱可以集中力量解决问题。”王辰说，保险制度实质是社会供给制度。

    由于医疗是一个复杂且花消巨大的社会行为，这种社会供给机制有它特殊的意义。“医疗保险搞不好，就没有好的医疗社会环境，社会资源就不能得到很好地凝聚和使用。”王辰表示，但我国的医疗保险目前太多关注社会医疗保险，需要做改进。

    一直以来中日医院积极参与医改。因为，医院充分认识到，医疗机构需要和商业保险深度合作。医院一直以来重视医保管理，带领医保管理团队积极执行相关政策并很好地完成工作，通过加强培训、科室个性化数据监控、医保服务医师监管等手段促进费用合理调控，全院职工共同努力，较好地完成了付费方式改革中各项工作任务，有效控制了医疗费用的快速增长，确保基本医疗保险平稳运行。2013年、2014年连续两年荣获北京市基本医疗保险管理服务一等奖；2014年—2015年度荣获朝阳区医保服务医师管理先进单位称号。

    作为全国医疗行业对外交流的窗口，被外国人在京协会评为“外国人在京就医国有医院满意率第一单位”，国际医疗部与商业保险公司开展了多年合作，目前与国内外43家商业保险公司开通直付业务。这些工作为医院与商业保险公司开展合作奠定了良好的基础。

    依托商保支付

    探索公立医院发展新模式

    众所周知，与医疗和健康相关的保险，主要分为社会医疗保险和商业健康保险两大类。

    据了解，目前中日医院已经陆续与北京金融街集团、北京和睦家医院有限公司、慈铭健康体检管理集团股份有限公司、北京红十字会紧急救援中心、北京外企服务集团有限责任公司、国际SOS救援中心等进行了沟通协商，开展战略合作。

    今后医院不仅将充分利用优质医疗资源，发展各种形式的医联体模式；联合商业保险公司加强院内费用监管，引进多项商业保险业务模块，促进医院质量持续改进，调整医院费用结构；探索医疗机构与商业保险公司多赢的合作模式，发展专科专病；探讨医改下的商业保险对医院各项工作的推动作用。而且还通过为患者和广大群众提供一系列专业的健康管理服务，实现从预防到保障的全面健康管理，让政府、医院医生、保险公司、互联网和患者联合起来，战胜疾病，成为与疾病抗争的共同赢家。

    王辰特别强调，要区分社会医疗保险和商业健康保险，首先还得区分医疗保险和健康保险的概念。人们习惯性将医疗保险等同于健康保险，但实际上他们有区别，医疗保险主要限于发生医疗行为时的保障，健康保险更宽泛，是全方位维护健康，包括预防性服务，如日本广泛推行的老年护理保险。“健康保险是无法社会统筹的，需要靠商业手段，但它能够实现更高水平的医疗服务。所以商业健康保险是今后要着重发力的。”

    新思路促进医改

    多保障改善服务

    王辰表示，医改的公益性是保障基本医疗，其最本质和核心是医疗照顾，这种医疗行为不能买卖，不是商业行为。但是整个医疗过程中，会产生一部分服务性行为，是属于照顾之外的，这部分医疗行为一般属于中高端需求，可以采用商业化形式，提升服务质量，另外还可能发展为健康产业，起到拉动内需的作用。

    首先，探索建立不同投资主体、不同管理与运行机制下的医联体，共同开展多种医疗和健康服务，互补短板，搭建资源共享平台；针对商业保险客户的不同健康需求，推出不同层次的医疗服务产品和健康管理产品，实现基本医保与商业医保的无缝对接，完善多层次医疗保障体系，为患者压缩基本医疗保险保障以外的医疗价格。

    其次，探索在商业健康保险服务框架下，遴选从事远程医疗、远程健康管理、多点执业医生、商保服务医师、护师等新型医疗服务人员的资质准入与管理机制。在社会资本的支持下，发挥政府、行业协会与战略合作机构共同的监督力量，探索商保支付体系下的医务工作者的培养、准入、监管及考评机制，以市场机制下的患者评价，实现医务工作者的优胜劣汰，促进人文医学新的执业模式的发展。

    另外，加强信息化建设，促进多种商保支付技术在医院的应用，为患者提供更多币种、更多商保公司、多种险种的商保支付平台，共建国际保险公司的理赔通道，拓展商业保险下的国际客户群。充分利用医院内部多年管理基本医疗保险的经验为商保公司提供费用审核、代管的医疗保险管理服务的人力和技术支持，为商保公司的远端服务开辟绿色通道。

    同时，探索商业健康保险支持下，“医养结合”的老年疾病的防治服务模式。发展商业保险的补充作用，对“医养结合”的医疗、康复进行技术支撑，与将要实施的基本医疗保险的护理险形成合力，促进康复医学、中医学、护理学的发展，为解决中国老龄化的社会问题，承担公立医院的社会责任。

    最后，发挥商业保险的市场力量，促进医院学科布局的合理格局，促动人员、床位、门诊空间等医疗资源的合理化分布，满足三级医疗机构“治大病、治重病”的医疗定位。

    本版与科技部社会发展科技司、

    中国生物技术发展中心合办