□ 沈 力

    ■热点聚焦

    充血性心力衰竭，即（congestive heart failure，CHF）是常见临床综合征同时也是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心力衰竭。最近几十年来，CHF的发病逐年增加。美国心脏协会（AHA）发布的2012年心脏疾病和脑卒中统计数据显示：在美国，18岁以上人群中约有心衰患者660万，预计在2030年将新增患者300万。该病的发生与年龄具有相关性，在45—54岁年龄段人群中患病率为0.7%，75岁以上人群中患病率达到10%以上。就中重度心衰而言，其1年全因死亡或住院事件发生率可达50%。每年因心衰引发的医疗花费高达200—400亿美元。根据我国2003年心力衰竭流行病学调查资料显示，在35—74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，按此比率计算，我国35—74岁人群中，约有心力衰竭患者400万人，每年医疗花费巨大。

    近二十多年来，随着血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂的规范应用，心衰的治疗取得了巨大的进展。国家心血管中心阜外医院华伟教授指出，鉴于宗教信仰、心脏供体有限等原因，对那些药物治疗无效的心衰患者而言，起搏治疗是一种优于人工心脏植入、心脏移植的新的治疗方法。在治疗心动过缓的传统起搏治疗基础上，现已出现了一种新的起搏治疗方法——心脏再同步化治疗（CRT），不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室同步收缩。在过去的10余年中，CRT已经成为慢性心力衰竭疗效最显著的非药物治疗方法。

    华伟教授介绍说，CRT是以左室起搏为基础的双室同步起搏或单纯左室起搏技术，在改善心衰伴束支传导阻滞患者的血动力学方面有着很好的疗效。大量研究已表明，CRT能够恢复心脏同步、改善心脏活动而不增加心肌耗氧。这一血动力学的治疗能迅速改善患者的生活质量和自我感觉，使他们的运动耐量增加，减少住院率及死亡率。

    美国心脏病学会2006年年会公布的资料显示，在欧美地区，CRT在心衰的治疗过程中应用非常普遍。2005年，美国在CRT起搏器应用中的三腔双心室起搏治疗占到总起搏器治疗总量的1/3，美国每年的起搏器置入量大约12至20万个，应用CRT量大约占6万例左右。近两年每年植入量超过10万台。而我国第1例CRT是在1999年应用，由于技术难度大及价格较为昂贵，国内应用总数还非常有限，2013年国内植入CRT的总数大约2000台左右，与国外的差距非常大。

    据了解，CRT主要是针对心力衰竭晚期的患者，并不适合于所有的心力衰竭患者。所谓心脏再同步治疗，是针对心脏收缩不同步的患者（有心力衰竭同时又有心脏收缩不同步），心脏收缩的不同步导致心功能的进一步恶化。心脏再同步治疗以后，能够改善这类患者的射血分数同时又改善其心功能。虽然目前临床上CRT采用的指标是QRS波增宽的指标，即心功能不全伴有QRS波宽度大于120毫秒的患者，华伟教授认为，对这样的患者仍然要做进一步的细分，若是QRS波宽度大于150毫秒，并且是左束支图形，则效果更好，只有这些心衰患者存在心脏收缩不同步时，才可把这些患者归于应用CRT范围之内，才能对这些患者积极推荐CRT。

    为了使CRT技术在我国更广泛的应用与发展，更好地造福心脏病患者，作为国内植入CRT起搏器最多的专家，华伟教授积极投身于CRT的规范化推广与使用工作，帮助国内几十家大医院开展CRT治疗心衰的工作。2008年，美国心律学会（HRS）主席到华伟教授工作的北京阜外心血管病医院来参观访问，看到他为病人植入三腔起搏器（CRT）手术仅仅用了40分钟就顺利完成时，感到非常惊讶，并称赞说：“植入三腔起搏器（CRT）手术难度非常大，一般手术需要2—3个小时才能够完成，你们用40分钟就完成了，的确十分罕见。你是我见到的做这种手术最快的一个，我们应该把医生送到这里来学习。”

    华伟教授指出，目前我国医学界在CRT应用中还存在一些问题，首先，掌握这项技术的医生还比较少，因为CRT是一项比较复杂的技术，从事这方面的医生需要掌握精湛的起搏技术，还要有一定的电生理方面的知识，以及一定的介入治疗技术，但我国医生能同时具备这三方面知识和技能的还不多，综合人员素质和设备情况来看，国内能够独立开展这项技术的医疗单位还很有限；其次，许多医生对CRT认识不足，还没有认识到CRT能够很有效的改善一部分心衰患者的心功能；再其次，CRT费用比较高，使用的三腔起搏器的费用大约在10万元左右，对于普通老百姓来讲，这是一大笔开支。

    任何一个新技术都面临着推广问题，华伟教授表示，应通过各种途径来推广CRT手段，让更多的医生了解这项技术，了解CRT能给患者带来多大的好处，才能把这项技术更好的介绍给患者。与此同时，更要介绍清楚这项技术的适应症，使得患者真正在这项技术上受益。否则，盲目的应用，患者不但浪费大笔资金，而且得不到疗效。