在8月17日举办的中国医院论坛“县级医院改革经验分享”分论坛上，中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山报告的《医疗卫生服务县乡一体化调研的探索、实践与思考》引起了与会代表的关注。该项调研通过实地考察、座谈研讨、深度访谈、资料采集及分析等多种形式，基本摸清了各地开展医疗卫生服务县乡一体化的基本情况、运行模式、组织架构、存在问题，并提出了政策性建议。调研认为，紧密型县乡一体化更适合农村医疗卫生发展的需求，具有推广价值。

    县乡一体化医疗具有两种类型

    目前，全国有超过300个县进行了县乡一体化医疗卫生服务的探索与实践。

    调研人员选择不同经济发展水平区域实施县乡一体化的县、乡、村三级医疗服务机构作为样本，先后前往陕西省西安市阎良区、河南省郑州金水区及安阳县、云南省新平彝族傣族自治县和峨山彝族自治县等地进行了实地调研。

    调研发现，目前各地实施的一体化模式分为紧密型与松散型两种。

    在紧密型模式下，核心医院（县级医院）具有对一体化内乡镇卫生院院长的任命权、对一体化内员工的管理调配权，对乡镇卫生院在业务、财务、后勤、药品耗材等方面的管理权。其中郑州金水区的一体化模式具有代表性。金水区推行医疗资源一体化管理的思路是：区属医疗机构整体合并，组建以金水区人民医院为中心的金水区总医院，下设四所卫生院及若干社区卫生服务中心（站），形成在政府主导下以区医院为龙头、卫生院为骨干、村卫生所为基础的医疗卫生服务体系。区总医院和各卫生院是各自独立的法人。区总医院和卫生院之间，各卫生院之间，既实行统一管理，又实行独立核算。区总医院和各卫生院建立双向转诊制度和应急出诊制度，形成良性转诊机制。

    而松散型一体化，核心医院仅仅是派出帮扶人员，给予业务指导，并不实质性参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理。核心医院与乡镇卫生院之间还存在着竞争关系，分级诊疗难以建立。

    对于两类一体化模式，调研人员从患者、医院、医疗资源配置三个角度进行了比较与评价，认为紧密型一体化是一种比较适合国情、适合基层医疗机构发展、适合农民就医需求的模式。在紧密型一体化模式下，首先是农民群众可以享受到相对优质的医疗服务和乡镇卫生院低廉的收费。其次是可以提升乡镇卫生院的服务能力。第三是盘活了医疗资源。同时，打破了乡镇卫生院人才匮乏的困局。在一体化医院内推行电子病历和远程会诊等，X线检查等由县级医院统一读片、诊断，既有助提高基层诊断准确率，又节约了设备购置费用。在对患者的分流方面，“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式正在形成。

    三大问题制约县乡一体化实施

    调研报告指出，医疗卫生服务县乡一体化实施中也面临着三个主要问题。其一是如何突破体制性障碍。目前各地在探索医疗卫生服务县乡一体化方面，尚未形成统一的标准化措施，在实施中会碰到很多体制性障碍，比如，管理主体上，县医院与乡镇卫生院的责任主体不同；用人机制上，县医院与乡镇卫生院管理者的聘任渠道不同，县医院医疗卫生人员与乡镇卫生院医疗卫生人员编制属地不同；财务管理机制上，医疗机构建设的政府投入比例、医务人员工资结构比例、医疗机构设备配置比例等均有较大差别，财务核算各自进行，财务情况上报渠道不同。

    其次，如何打破利益的藩篱。松散型一体化目前主要以“县乡医联体”等形式存在，核心医院不具备人才统一调配权。在目前看到的紧密型一体化中，乡镇卫生院挂分院和卫生院两块牌子，人财物归县医院统筹调动，但双方是各自独立的法人，何时真正摘掉卫生院的牌子，实行真正意义上的一体化，关系到一体化未来的发展和走势。目前县乡一体化签约时间基本在5年左右，卫生院被托管期满后怎么办，需要未雨绸缪。此外，紧密型县乡一体化，客观上造成县医院对卫生院的管辖“权力”大于县卫生局。利益格局的调整是有些地方县乡一体化推行不利的原因之一。

    其三是如何冲破人员管理的瓶颈。许多地区因为县级医院编制受限等原因，无法将卫生院人员纳入县医院，不能统一人才管理就不能真正实现优质资源的下沉，从根本上解决基层医疗机构人才匮乏问题。即使在紧密型一体化中，人员的“一国两制”问题也依然存在。

    调研提出，医疗卫生服务县乡一体化是自下而上开展起来的，各地根据实际情况进行试点，差异较大，名称不同、做法不同、效果不同，但无论从社会经济发展阶段，还是从农村居民的需求，以及深化医改规划方案的要求来看，推行医疗卫生服务县乡一体化已是水到渠成。在推行时要从实际出发，选择适合本地特点的模式进行。