■创新启示录

    全科医生（或家庭医生）是一位医生、至少一名护士和助理组成的一个团队，承担了基层预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、慢性病管理和康复、健康管理等一体化服务，被称为居民健康和卫生经费的“守门人”。但是，全科医生是全能医生吗？“守门人”的责任有没有边界？如何对全科医生的绩效进行考核？全科医生是属于临床治疗、公共卫生还是卫生管理服务，该以什么标准进行工作业绩考核？如何设计全科医生的知识结构？怎样对全科医生进行科学系统有效的培训？上述种种问题一直困扰着我国全科医生的发展。8月16日，在“首届中国家庭医生发展先锋论坛”上，中国老教授协会心血管病防治专家委员会副主任张明群博士，首次对外公布其全科医学和分级诊疗的数学模型研究成果。通过建立的“医疗生态和质量指数”（iMEQ）以及“医疗生态与质量地形图”， 用量化分析方法，以医疗服务生态和质量关系特征、被服务人群的医疗需求为基础，对全科医生职责、标准和质量范围的界定，提出新的解决方案。

     患者需求与医疗服务质量具有相关性

    如果一名全科或家庭医生签约服务2500人，会看到什么样的病人？知识和技能的需求是什么？

    从下列数字中，可以看出一名医生签约服务2500人时，遇到各种病人的数量（即医疗需求）：

    患病率1/100万，遇到的几率为每年0.001例

    患病率1/10万，遇到的几率为每年0.01例

    患病率1/1万，遇到的几率为每年0.1例

    患病率1/1000，遇到的几率为每年2.5例

    患病率1/100，遇到的几率为每年25例

    患病率1/10，遇到的几率为每年250例

    患病率1/4，遇到的几率为每年500例

    “由此可以看出，对于全科或家庭医生服务的需求，与其服务的人数和疾病患病率有关。张明群见到科技日报记者即开门见山直入主题，他说，患者数量足够多，医者能获得足够的诊疗经验，服务水平就能稳定并逐步提高；当患者数量太少，诊疗技能就难以提高，风险会增大；而患者过多或工作量大，超过了医生的负荷时，医者的服务质量亦将不保。根据这个现象推导出了公式“iMEQ= I*P/B”。

    张明群，首都医科大学血液学硕士、美国爱荷华大学医学院研究生院神经科学博士，在美国国立卫生院等数家研究机构从事心脑血管病及老年医学的基础临床转化研究。自2006年以来，跟随301医院神经科创始人匡培根教授参加中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会，负责心脑血管相关疾病规范化、个体化、综合防治管理的技术和体系建设研究，在大人群综合防治体系理论、策略、工具和模式研究上均有所创新。

    张明群表示，iMEQ模型的提出源于他们看到了一位贵州乡村医生工作开展的非常好，不仅提供了满意的基本卫生服务，还成功设计并售出了不同类型的健康管理收费服务包。

    张明群在解释其研究思路时说，理论上，每一名医生或医疗机构，都有一个最适合其生存、发展和发挥其才华的职业空间，可以称之为“职业生态区”吧。这个生态区与其接受的训练、设备药品的配备等，尤其是行医的特定环境相关。对于研究的目的，他解释说，探讨医疗需求与服务模式关系，有利于对服务模式进行合理的设计或规划，使各类医生得以更好的发展，职业目标更容易实现。

    以高血压为例解读iMEQ指数

    iMEQ描述了医疗需求和服务提供者的关系。

    I（incidence）是发生率，是一年中某一疾病的患病率、发病率，或某种临床情况、事件的发生率，或者使用某种技术的频率。

    P（Population）是人口数，是相对固定、被服务人群的人数；

    B（BMS, Body of medicine service）是为人群提供医疗服务的服务体。至少可分为两类：为某一相对固定人群提供服务的签约全科医生人数（为变数），或为某一地区服务的医疗服务体系（设常数为1）。

    这个数学模型中，iMEQ是医疗需求的量化表达，表现为临床问题出现的频率或数量，某种疾病、临床情况，或使用到某种技术的次数。张明群展示出通过计算绘制的“全科医生的医疗生态和质量指数地形图”以及“分级诊疗与区域协同地形图”，以显示分级诊疗、医疗需求、服务模式与服务质量之间的规律。

    临床少见的问题（定义为蓝色区域），拟定为<5。对这类发生几率低的临床问题，仅需要有能力及时识别、转诊，由专科或上一级医疗机构处理；

    临床常见问题：拟定为5—1000（定义为绿色区），即每年能见到5到1000（次）的疾病、临床情况，或每年某种技能应用次数，属于常见病、常见问题或常用技术。在一定范围内，这些问题发生频率越高，全科医生应该越熟练，可称为其优势专长，能为当地居民提供更恰当的医学服务，其便捷性与综合性是大医院所无法比拟的；

    拟定>1000（定义为红黄区）为超负荷，其意义在于，当需求即患者数量、临床状况、技术操作等工作量过高，超过服务负荷极限时，质量将无法保障。需要通过培训护士团队或以信息化等手段提高效率方可完成。

    张明群以全科医生对签约服务人群的高血压防治管理为例，解释其职责定位。他说，从iMEQ 指数看，全科医生有三种基本责任。第一，主责，对于处理绿色区（iMEQ=5—1000）的问题，例如，签约人群中高血压病患者的日常防治诊疗和随访，继发性高血压线索的识别等；第二，转诊，对于处于蓝色区（iMEQ<5）的问题，例如，继发性高血压的原发病因诊断，高血压主要脏器合并症的发现与处理等；第三，领导，对处于红黄色区（iMEQ>1000）的问题，例如，高血压慢病管理，大人群高血压预防，血压监测及其解读服务等，指导护士或借助信息化系统完成。

    张明群强调，通过这个指数，能够看到全科医生、上级医院、护士和信息化的关系，以及各自职责。

    他说，用iMEQ指数分析疾病的发生率和服务的人群数，就能明确家庭医生签约服务人群的疾病谱和复杂程度，有利于提供更恰当的服务。

    为界定家庭医生服务提供科学依据

    我国全科医学创始人之一、首都医科大学家庭医学系前主任顾湲教授在我国最早引进了国外家庭医生/全科医学科，长期从事适合中国国情的全科医学体系建设以及社区健康管理标准和规范工作，对于全科医生体系建设具有丰富经验。顾湲教授认为，张明群的iMEQ指数涉及全科（或家庭）医生、分级诊疗及区域协同模式的建立，特别是对于签约家庭医生的职责划定、服务标准和服务质量以及服务人群提出了可定量的描述方法，将为卫生服务体系的绩效考核和激励，为医疗保险的科学测算和支付，以及家庭医生的人力资源配备和培养提供科学、有效管理手段。