文·吴志  罗金财

    家住福州的郑秀萍女士，平日里一遇上感冒发烧，习惯性地自行服用左氧氟沙星来缓解。这不，前几天，郑女士听说服用左氧氟沙星，可能会引起视网膜剥离，可把她吓坏了。

    究竟这传闻是否真实？这“带刺”的抗菌“明星”，能不能继续用呢？如果能用，又如何拔掉附着其上的“刺”呢？对此，来自临床一线的专家，南京军区福州总医院眼科中心主任、主任医师陈梅珠，南京军区福州总医院第一附属医院（原解放军95医院）呼吸内科副主任医师陈志强进行了如下相关解读。

    跨越四代，叫好又叫座

    左氧氟沙星是一种氟喹诺酮类抗生素，常用于治疗呼吸道及泌尿生殖系统感染。氟喹诺酮类和喹诺酮类，是一类的药物，前者只是在药物的分子结构上均有氟原子，增加了其抗菌谱和抗菌力。

    喹诺酮类是一类较新的合成抗菌药，抗菌谱广，活性强，组织渗透性好，不易产生耐药性，对静止期和生长繁殖期细菌均有明显作用。它以细菌的脱氧核糖核酸（DNA）为靶，妨碍DNA回旋酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害，达到抗菌效果。该类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性，是理想的抗菌药。

    该类药物分为四代，第一代抗菌作用弱，只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用，已被淘汰。

    第二代抗菌谱也相对较窄，仅对革兰阴性菌有效，多用于泌尿道和消化道感染，吡哌酸是国内主要应用品种。

    第三代除对革兰阴性菌，如大肠杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、沙门菌属、志贺菌属的部分菌株等作用进一步增强外，对铜绿假单胞菌也有效，且抗菌谱扩大到金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌，国内已生产诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星等。

    第四代在第三代的基础上，加强抗厌氧菌活性，抗菌谱进一步扩大，对部分厌氧菌、革兰阳性菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有明显抗菌后效应。产品有加替沙星与莫西沙星等，不良反应更小，但价格较贵。

    大部分喹诺酮类药口服吸收迅速而完全，药效相对较高。除诺氟沙星和环丙沙星外，其余药物的吸收均达给药量的80%—100%，可在肺、肝、肾、膀胱、前列腺、卵巢、输卵管和子宫内膜等，组织和体液中分布广泛，达到较高的药物有效浓度。

    有些喹诺酮类药物在人体内已无法检测时，仍在2—6小时内对某些细菌有明显抑制作用，说明有明显抗菌长效性。同时，培氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星可通过正常或炎症脑膜进入脑脊液达到有效治疗浓度。左氧氟沙星具有较强穿透性，可在细胞内达到有效治疗浓度。

    “一棒打死”并不科学

    国外有研究报道说，在服用左氧氟沙星的患者中，出现视网膜剥离的危险比一般人高出5倍。目前，该药在眼科临床上应用较广泛，常用于眼科内眼、外眼手术前给药，预防术后感染，眼科患者还经常用到氟喹诺酮类滴眼液。

    任何一种研究都会存在一些瑕疵。据上例报道中，研究人员只是分析了患者处方情况，并不能确定患者是否服用喹诺酮类药物；正在服用的患者可能存在风险，但最近和以前曾服用该类抗生素的患者，与视网膜脱落风险无关。说明氟喹诺酮类药物，可能会致视网膜剥离作用，但属于急性毒性反应，需要进一步开展药物流行病学调查。

    一棒打死并不科学，每种药物都有不同程度的副作用。喹诺酮类药物临床应用已经数十年，当然会发现许多相关较小的不良反应。客观的说，喹诺酮类药物不良反应均较轻，能被大多数患者所耐受。最常见味觉异常、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，常与剂量有关。大剂量或长期应用本类药物，才易致肝损害。

    同时，服用喹诺酮类药物，可能会有头晕、头痛、失眠、眩晕及情绪不安等，以失眠最多见。严重时可发生复视、色视、抽搐、神志改变等中枢神经和幻觉、幻视等精神症状，但极少见，通常在剂量过大、有精神病或癫痫病史等特殊情况下，才有可能偶见。与茶碱或非甾体类抗炎镇痛药同用，可增加中枢的毒性反应。所以，精神病或癫痫病史者不宜使用。还有研究发现，儿童用药后可出现关节疼痛和水肿，所以不宜用于儿童。药物可经乳汁分泌，用药期间暂停哺乳，孕妇也不宜使用。

    此外，该类药物可能还会出现血管神经性水肿、皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状，发生率0.6%左右。偶见过敏性休克，个别出现光敏性皮炎，以服用洛美沙星最为多见。因此，用药期间应避免过度日光或人工紫外线照射。与茶碱或非甾体类抗炎镇痛药同用，可增加中枢的毒性反应。近年来，该类药物还偶尔发现导致心脏、肌腱、血糖、严重肝损害等特殊不良反应。

    当然，从这一研究结果，也提醒医生和患者都要警惕药物不良反应。服喹诺酮类药物时应注意遵医嘱服用，空腹服用或进餐前至少1小时、餐后至少2小时服用，因为食物同服可能影响药物吸收。宜多进水以保持24小时排尿量在1200毫升以上，出现不适后及时停药就医。肝功能、肾功能减退者，需权衡利弊后应用，并调整剂量。

    常见六种抗菌“明星”

    一、诺氟沙星。作为第一个氟喹诺酮类药物，对大多数革兰阴性杆菌的抗菌活性与氧氟沙星相似。口服易受食物影响，空腹比饭后服药的血药浓度高2—3倍。主要用于肠道和泌尿生殖道敏感菌感染，效果良好；对无并发症的急性淋病有效；治疗呼吸道、皮肤、软组织及眼等部位的感染，疗效一般。

    二、环丙沙星。口服吸收较快，但不完全。针对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性，该药在目前临床应用的氟喹诺酮类药物中较高。主要用于治疗敏感菌引起的泌尿道、胃肠道、呼吸道、骨关节、腹腔及皮肤软组织等感染。常见胃肠道反应，也有神经系统症状，偶见变态反应、关节痛或一过性转氨酶升高。该药“挂瓶”用时，血管局部有刺激反应。

    三、氧氟沙星。口服吸收迅速完全，突出特点是在脑脊液中浓度高。对革兰阳性菌作用比诺氟沙星强；对其他葡萄糖非发酵性革兰阴性菌的作用比诺氟沙星及庆大霉素强。主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉及眼部的感染。因有较好的抗结核杆菌活性，对已耐链霉素、异烟肼、PAS 的结核杆菌仍有效，所以是治疗结核病的二线药物，与其他抗结核药合用时呈相加作用。不良反应少而轻，主要有胃肠道反应，偶见神经系统症状和转氨酶升高。

    四、左氧氟沙星。抗菌活性比氧氟沙星强2倍，临床用量为氧氟沙星的一半，易制成注射剂。对葡萄球菌和链球菌的抗菌活性是环丙沙星的2—4倍，对厌氧菌的抗菌活性是环丙沙星的4倍。除对临床常见的革兰阳性和革兰阴性致病菌抗菌活性极强外，对支原体、衣原体及军团菌也有较强的杀灭作用。最突出的特点是不良反应远低于氧氟沙星，在目前氟喹诺酮类药物中副作用也是较小的。

    五、洛美沙星。口服吸收完全，70%以原形从尿排出，对繁殖期细菌和蛋白质合成抑制期细菌均显示迅速杀菌作用，并具有明显的抗菌后效应。对葡萄球菌属具有较强抗菌活性，对衣原体、支原体、结核杆菌等也有作用。主要用于治疗敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤、软组织和骨组织感染。不良反应主要是胃肠道反应、神经系统症状、变态反应等。在所有氟喹诺酮类药物中洛美沙星最易发生光敏反应，其发生率随用药时间延长而增高。

    六、莫西沙星。1999年批准用于临床，有文献称为第四代喹诺酮类药物。口服吸收率为90%，体内分布较环丙沙星广。对多数阳性和阴性菌、厌氧菌、结核杆菌、衣原体和支原体作用强；对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、支原体和衣原体作用明显强于环丙沙星；对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌作用超过司氟沙星。用于治疗呼吸道、泌尿道和皮肤软组织感染。不良反应少，至今未见严重过敏反应，几乎没有光敏反应。