6.11

    中性粒细胞—淋巴细胞比值（NLR）高于6.11时，使用激素和降低新冠肺炎患者死亡率改善预后显著相关；当NLR低于6.11时，使用激素不仅不能获益，反而会增加患者高血糖和感染的风险。

    近期发生的“大头娃娃”事件让人们对激素的滥用有了深刻的认识。

    在治疗新冠肺炎患者是否使用激素的问题上，人类的观念也在随着认知的深入而不断调整。

    在此前的治疗中，激素类药物救治了病人的同时也带来了严重的并发症。因而在此次新冠肺炎的治疗中，疫情早期医护人员对激素治疗的态度相对审慎。

    有没有一个指标可以作为激素使用的安全线？1月5日，《细胞·代谢》在线发表了武汉大学的一项研究成果，该研究通过对来自湖北省21家医院12862例新冠肺炎住院患者进行回顾性分析发现，患者血常规指标中中性粒细胞—淋巴细胞比值（NLR）能够提示糖皮质激素的使用。

    让人又爱又恨的激素，临床应用存争议

    激素被认为是目前唯一能够有效降低新冠肺炎患者死亡率的治疗药物，但是激素对于改善新冠肺炎患者的临床结局和降低死亡率的作用一直存在很大的不确定性。

    由于非典期间过量使用激素带来的前车之鉴，激素在新冠肺炎治疗中一直存在巨大的争议，临床医生的态度明显分为两派：一派认为激素应尽早使用，激素的抗炎功能显著，当患者出现严重炎性反应时，使用激素有助于抑制炎性分泌物，增强肺部功能，降低患者死亡率；另一派认为激素弊大于利，新冠肺炎患者用大剂量激素治疗存在继发感染、病毒清除时间延长、血糖升高等风险。

    在此次新冠肺炎的诊疗中，我国从一开始就对糖皮质激素类药物的使用表现出了谨慎的态度，激素使用有较为严格的限制条件。在国际上，世界卫生组织（WHO）早期曾旗帜鲜明地表达了反对新冠肺炎患者早期使用激素的态度。

    2020年7月至9月之间，针对新冠肺炎患者使用激素是否获益的临床试验结果陆续发布，提示激素对于重症患者具有明显的保护作用。2020年9月2日，WHO经过对随机临床试验的前瞻性荟萃分析，发布新的激素使用指南，建议使用全身用糖皮质激素来治疗重症和危重症新冠肺炎患者；条件性建议在治疗非重症新冠肺炎患者中不使用糖皮质激素。

    挖掘万余名患者数据，“6.11”成关键指标

    令医疗界又爱又恨的激素，需要明确、客观、可量化的指标，才能更好地善加利用。尽早明确激素药物的“使用边界”是新冠肺炎治疗中迫切需要解决的临床问题。

    针对这一亟待解决的临床难题，武汉大学研究团队收集了湖北省21家医院新冠肺炎患者的临床数据，建立了一个超过15000位新冠肺炎住院病人的数据库——这也是全球最大的新冠肺炎住院患者数据库之一，他们希望在过往的诊疗数据中总结出能够应用于临床的激素使用经验和指南。

    团队前期通过分析资料，根据纳排标准，排除了2787名患者，包括1787名没有完整电子病例的患者、165名妊娠期女性、51名死于其他疾病的患者、62名肝硬化患者、133名年龄小于18岁的患者、392名肾病4期及以上的患者、76名因其他非新冠肺炎疾病使用糖皮质激素的患者、121名使用糖皮质激素小于3天的患者。

    通过严格的建模计算、分析、验证，研究团队发现：NLR与新冠肺炎患者的死亡风险以及使用激素是否获益密切相关。当NLR值高于6.11时，使用激素和降低死亡率改善预后显著相关；当NLR值低于6.11时，使用激素不仅不能获益，反而会增加高血糖和感染的风险。

    这一回顾性研究发现，6.11的NLR值成为激素使用的“边界”。

    “我们的研究提供了可量化的指标，帮助临床医生更好的判断使用激素的时机。”该研究的共同通讯作者之一、武汉大学教授张晓晶说，但此项研究也存在局限性。此次分析只基于国内数据，具体的指标和数值还需要进一步在中国以外的地区验证；此外，回顾性研究有其本身的局限性，结论需要前瞻性和临床试验验证。

    简便易行低门槛，可大范围助医生临床诊疗

    该项研究回答了“新冠肺炎患者在怎样的情况下使用激素药物治疗可获得最大益处”的问题，并且由于NLR是最容易获得的血常规数据之一，其临床使用简便、高效、易行，普通医院包括第三世界国家的医疗机构也可以很容易进行临床应用，有望帮助临床医生更准确的判断使用激素的时机。

    此外，论文也提示了糖尿病患者使用激素治疗要非常谨慎。新冠肺炎合并糖尿病将显著增加患者死亡率，而使用激素有一个不可忽视的副作用就是升高血糖。团队在糖尿病患者中进一步分析了激素使用对死亡率和治疗效果的影响，发现在糖尿病患者中使用激素不能明显降低死亡率或改善治疗效果，反而会增加继发感染和升高血糖的副作用。

    WHO的数据显示，感染新冠病毒后的死亡率并不高，大概在0.6%左右。但这一数字会随着年龄增长急剧上升，主要原因是新冠肺炎合并基础病后导致死亡率明显上升。其中，尤以心脑血管和代谢性疾病最为显著。

    研究团队在疫情期间第一时间投入科研抗疫，发挥科研优势，尽可能多地研究了新冠肺炎合并心脑血管和代谢性疾病后该如何治疗，以指导临床救治。目前团队已累计发表与新冠肺炎临床治疗有关的医学论文13篇，其中关于新冠肺炎合并高血压患者是否能使用普利和沙坦类降压药的研究被美国心脏学会评选为“2020年十大心脑血管研究进展”之一。

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    股骨头坏死：激素应用的并发症

    随着医学的发展，激素在临床上应用越来越广泛。股骨头坏死是近年来激素在广泛应用中被公认的并发症，激素性股骨头坏死的发病率目前已超过了外伤所致的股骨头坏死。激素性股骨头坏死机理尚不十分清楚，一般认为激素在体内长期蓄积使得血液黏稠度增加、血脂增高等造成股骨头的微细血管阻塞、缺血，骨质合成减少，钙吸收障碍，骨质疏松及微细骨折的积累，最后导致激素性股骨头坏死。

    激素性股骨头坏死早期治疗效果好，因为早期股骨头坏死区小，股骨头变形小，跛行及功能障碍轻；而且病人能及早确诊，及时停止激素的应用，阻断了病情的继续恶化。在治疗过程中，病人应扶拐，减少负重，坚持合理的功能锻炼。坏死股骨头在修复过程中需要毛细血管、新生组织和钙质不断的再生，只有扶拐减少负重，此过程才能顺利完成，同时也能明显减少股骨头变形的机会。