新华社讯 （记者帅才 刘良恒）湖南省浏阳市古港镇中心卫生院的喻俊飞医生和同事组成了家庭医生团，他们每周会到古港镇仙洲村慢性病患者家中探访，为病人提供健康服务。

    “我有糖尿病，喻医生经常和我讲要按时测血糖，预防糖尿病并发症，对我很关心。现在我有了家庭医生，可以通过家庭医生转诊预约上级专家，对于控制病情有信心了。”仙洲村糖尿病患者吴声南说。

    据浏阳市卫健局党委书记、局长欧阳武介绍，近年来，浏阳市组建了254个以全科医生为主，护士、公卫医生、乡村医生参与的家庭医生团，由糖尿病专科主任或高血压病专科主任担任家庭医生团的队长，定期上门为患者服务。

    欧阳武说，为慢性病患者提供“防、治、管”一体化的健康服务，是基层医疗机构的职责。一些慢性病患者病程长，并且容易发生并发症，需要家庭医生进行持续的健康指导。

    喻俊飞告诉记者，近年来，家庭医生团深入乡村、社区给群众进行免费的血压、血糖监测，一旦发现确诊的慢性病患者，家庭医生团就会为患者建立相关档案，将慢性病患者纳入分级分层规范化管理。

    欧阳武介绍，慢性病患者可以在专病门诊接受医生的规范化诊疗。家庭医生团还会根据患者病情，提供一个月药量的长处方，每次就诊后，由团队助手与病人联系，监测病情变化。

    古港镇中心卫生院院长徐萌告诉记者，如果病人在家中感觉不适可以通过家庭医师App或联系卡与家庭医生联系，家庭医生会将其转诊到社区医院的专病门诊明确诊断，进行危险分层，开具适宜的处方，并进行个性化健康指导。病情复杂的患者，社区医生会通过绿色通道转诊到上级医院进行诊疗。