一、前言

    改革开放以来，我国社会经济高速发展，人民生活水平极大提高，已跃升为世界第二大经济体。然而，与全球所有快速发展的国家一样，极大丰富的物质生活，不但没有全面促进我国的全民健康素质，反而带来了一系列新的棘手的健康问题。随着我国经济高速发展，生态环境、人口结构、生活方式改变，导致疾病谱发生广泛、深刻、急剧的变化，加之民众对健康需求日益增长，全民健康与医药卫生事业的发展面临严峻挑战。

    面对全民健康日益恶化的严峻形势和人民群众“看病难，看病贵”的难题，中国工程院于2014年6月启动了“我国全民健康与医药卫生事业发展战略”重大咨询项目，共设“卫生立法、资源配置、医学研究、疾病预防、中医发展、人才培养、健康教育、药械研发”8个专题。80余位院士、近百位国家相关部委的管理干部和近千名来自学术界、产业界的相关专家参与研究，凝练出我国全民健康与医药卫生事业发展中存在的重大问题和挑战，就促进我国全民健康策略落地做进一步的论述，提出了我国全民健康与医药卫生事业发展的对策建议。

    二、“健康中国”不是“看病中国”，全民健康和医药卫生事业改革的重心必须转移

    社会经济不断发展，健康的理念也不断更新。世界卫生组织（WHO）对健康的最新定义是：“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、精神与社会环境适应的完好状态”。健康是人的基本权利，是促进人的全面发展的必然需要，是个人全面发展，享受生活、学习、工作和关爱他人的基础，是社会经济发展和创新的决定性资源、动力和保障，也是民族昌盛和国家富强的重要标志。

    半个多世纪以来，民众的生活环境和方式发生了巨大变化，摄食过量、久坐不动的人群越来越多。电视机、手机、互联网等的普及进一步降低了人们户外活动的时间，超重和肥胖人群比例大幅上升，酒精滥用和烟草摄入进一步加剧了全球慢性病人群数量的持续攀升，已经成为全球当前最为突出的公共卫生问题，严重阻碍了全球社会经济的健康发展。

    早在2002年，WHO发布的《世界卫生报告》就显示：慢性病导致的死亡人数已占全球死亡人数的60%以上。

    与其他国家相比，我国的全民健康与医药卫生事业发展面临着更严峻的挑战。在全球大约经历了50—70年才出现的公共卫生新问题，在我国改革开放的前20年就完整地重演了一遍，且在近些年有愈演愈烈之势。因“吃的过多，运动过少”，我国超重和肥胖人群比例大幅攀升，已占到总人口的约1/3，儿童所占的比例更高，肥胖人口居全球第二位，由此引发的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、精神性疾病和恶性肿瘤等慢性病的患病人数已居全球之首，接近美国和俄罗斯的总人口。由于慢性病患者或慢性病前期人群数量庞大，已成为“看病难，看病贵”的主要根源。2015年4月，国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展（2015）报告》显示，慢性病引起的死亡人数已占到全国死亡总人数的86.6%，占总疾病负担的近70%，成为我国居民因病致贫、返贫的重要原因。

    由于观念的落伍和体制的限制，长期以来，对于全民健康问题，政府和社会都死抱“救治”模式不放。政府主导的多年的医疗改革无论从政策导向上，还是具体措施上，过分强调医疗机构在促进全民健康中的作用，弱化了民众的责任，巨大投入和努力换回的却是无休止的社会诟病。此外，我国的医疗资源配置在最初是按区划的行政级别进行设计。长期以来，医疗资源配置严重不平衡，城乡间、区域间的医疗资源差距不断加大，优质医疗资源大都在大城市和发达地区聚集，基层医疗力量逐年萎缩，小病养成大病、小病患者扎堆三甲医院的情况比比皆是，进一步加剧了“看病难，看病贵”的现实困境。

    要改变目前全民健康所面临的窘迫局面，就必须尽快把医药卫生事业发展的重心从疾病救治模式向防控模式转移，努力减少患病人数，延缓患者病程，否则“看病难，看病贵”的困局将永远不能破解。

    三、慢性病防控不仅是医学问题，而且还是社会和政治问题，全民健康和医药卫生事业的统领模式急需调整

    与传染病相比，慢性病成因更复杂，社会危害巨大，防控任务更艰巨，需要政府做出强有力的决断。应对慢性病等挑战，只是卫生部门单打独斗，不能保护儿童不受不健康食品和饮料的营销行为影响，无法说服各国减少温室气体排放量，亦无法让生产商减少抗生素的大规模使用。

    在过去十几年中，美国、欧洲等西方发达国家在慢性病防控中取得了重大进展，主要是政府联合多个部门采取了一系列行动，诸如控制烟草和酒精、保障环境安全以及从事农业及食品行业改革等。

    慢性病防治工作不是哪一个部门或者哪一个机构的事情，而是整个社会的共同责任。既需要有行政管理机构、社会事业单位，又需要群众自治组织和商业化组织；既需要中央一层的宏观指导机构，也需要依靠基层的执行机构。不仅仅局限于医药卫生机构，而是向城乡居民的日常生活领域（学校、社区、家庭）延伸。

    然而，目前我国医药卫生事业的发展缺乏国家层面的整体规划和宏观协调管理，相关政府部门和社会各主体行为与现实严重脱节，资源分散、浪费情况严重，无法形成集成优势，难以适应全民健康促进需求。

    党的十八届五中全会将健康中国上升为发展国策。健康中国就是在国家层面上全面推动我国全民健康和医药卫生事业的发展，把医药卫生体制改革上升到全面推动社会经济发展和增进全民福祉的目标上来。要全面减少患病的人和延缓患者病程、实现全民健康促进和健康中国的伟大目标，就必须要尽快调整医药卫生事业的统领模式。

    统领模式的落后，还严重阻碍了我国医药卫生事业的人才培养、技术和产业创新。在人才培养方面，当前的医学教育理念落后，仍沿用以疾病为核心的医学教育模式，医学生的培养缺乏科学统筹，人文教育缺失，没有将整合医学的理念与实践贯穿到医学教育和职业培训中。如儿科医生的培养本应包含在临床医学专业的通识教育中，但有关部门在儿科医生紧缺时未将重点放在改善儿科医生行医环境和待遇上，而是在医学本科通识教育阶段单独设立儿科专业，完全背离医学人才培养的规律，也体现出决策体系的非整体性。

    医学研究方面，由于缺乏国家层面的整体规划、顶层设计和统一布局，不同部门投入的资金形成的科技资源条块分割，信息共享不畅，经费“碎片化”问题严重，各个科技计划的制定者更多关注的是某个阶段研究的资金需求，较少关注成果的转化利用；同时，一些研究项目不能得到持续性支持，往往造成创新链条脱节和研究成果搁置，已成为制约医学创新发展的新瓶颈。从国家层面加强医学研究的战略规划，整合资源，搭建基础研究、技术/产品研发、产业推广、科技服务等多类型紧密结合的全链条研究体系是发达国家的通行做法。

    医药产业方面，由于其投入巨大，产出周期较长，而且易受技术和政策双重风险的限制，单纯以最终产品生产为导向的企业发展模式使得我国药品与医疗器械行业的集中度很低，生产仿制产品的小企业过多，成为市场无序竞争的根源，也成为医药产业难以创新发展的最大障碍。相反，在西方国家，虽然行业寡头受反垄断法的控制非常严格，但从20世纪90年代开始，国际生物医药企业的兼并行为持续不断，巨型寡头不断出现。究其原因，是因为医药寡头的出现催生出更多的小型创新企业，它们不是依靠生产出最终的医药产品而生存，而是通过向寡头医药公司转让专利和技术而发展，医药旗舰公司的发展带动了一个国家和地区的医药创新。同样的发展轨迹也见于医疗器械行业。

    首先是对同类产品进行资源整合，形成规模效益和协同效应来增强竞争优势；然后，企业通过并购在其他领域有优势的规模相对较小的企业来拓宽产品线；最后，有实力的企业通过收购整个同行企业，实现全球市场的发展与扩张。通过并购，优势企业的市场竞争力和原始创新能力得到持续提升。

    要真正做到“将健康融入所有政策”，调动全社会资源、促进全民健康、实现长久可持续发展，除了要构建新的统领模式外，还要考虑从立法层面加以规范。当前，我国尚未建立医药卫生“母法”。

    现行医药卫生事业相关的法律制度分散，相当一部分法规仍限于“红头文件”，立法层次过低，且制定、执行、监督在不同部门间各行其道，难以将健康促进融入到政府行动的各个计划中，也不利于增强地区行政首长自觉推进健康促进的决心。发达国家为推动国民健康事业的发展，促进医疗和公共卫生服务的有效开展，纷纷制定了本国的卫生基本法。医药卫生“母法”的制定，有助于明确政府及相关主体的责任、义务，从而使推动全民健康的各项工作有法可依。

    因此，我国要加快出台医药卫生领域的“母法”——《健康促进法》；同时，在国家层面成立一个可以协调、统领各个部门的组织机构，集中国家全部医药卫生资源，统筹公共卫生策略制定、全民健康教育、医药卫生事业人才培养、临床救治、医疗保险、创新研究和产业发展等工作的“大部”或委员会，大幅度提升我国医药卫生事业顶层设计的水平，确保全民健康促进与医药卫生事业发展新策略的高效落地。

    四、建设“健康中国”，政府、社会和公众的责任都不可或缺

    目前，慢性病已成为影响实现“健康中国”的最主要公共卫生问题。虽然慢性病的防控较传染病更为复杂，但大多数的慢性病都是可防可控的。不健康的生活方式是慢性病人群攀升的主要根源，“吃的过多，动的过少”是最主要因素之一,改善生活环境和生活方式是慢性病防控的关键。

    政府在健康促进方面的引导作用就变得异常重要。开展贯穿儿童至成人的强制性健康教育，通过法律法规和卫生经济学杠杆来调节和引导民众健康饮食和加强运动等，都是促进全民健康的有效手段。

    我国目前的健康教育体系尚不完善。根据中国人群的营养特征，尽快制定中国人的膳食标准（特别是盐和油的摄取量），并融入到健康教育与饮食监督中，是非常紧迫的工作。

    具有强制性色彩的法律法规被证明是全民健康促进的有效措施。临床研究证明，控制盐的摄入量可以有效控制高血压，以及由此引发的心肌梗死和脑卒中等心脑血管疾病，降低死亡率。2003年，英国非政府组织“盐与健康共同行动组织”（CASH）联合英国食品标准局，在英国食品行业和餐饮业中发起了“减少盐，促健康”行动。在企业界的配合下，英国超市的即食食品中的盐含量减少了45%，民众的盐摄入量由2000年的9.5克减少至2011年的8.5克。就是减少的这1克盐，使得10年间，英国的高血压患病数下降明显，心肌梗死人数减少了40%，中风死亡人数下降了42%，总体死亡人数减少1/3，减少医疗费用约15亿英镑。

    政府的经济杠杆也同样发挥着重要作用。2011年法国对食品，特别是饮料中超标的脂肪和糖成分增收特别税，也被统称为“脂肪税”，在慢性病的防控中发挥重大作用，取得了良好的健康促进效果。

    我国可以参照这些做法，对盐、油、糖、脂肪等超标和有害健康的食品赋予高税额，这样不仅可以进一步强化民众的健康促进意识，形成健康促进的社会环境，还可以减少慢性病的发病率，降低社会疾病负担，带来巨大的社会经济效益。

    此外，医保制度建设还有待进一步完善。目前我国的医疗保险借鉴养老保险的做法，采取建立个人账户的方式。由于缺乏类似汽车保险续保中“少出险，少缴费”的激励政策，部分民众提前消费医保账户资金的倾向严重，医保卡购物、套保甚至骗保的情况屡见不鲜，“寅吃卯粮”的现状令人堪忧，部分地区医疗保险资金难以维系。

    医保制度应进一步加强监管，同时更需要考虑设计激励措施，鼓励民众加强自身健康管理，提高健康水平，平时小病时尽量少用或不用医疗保险资金，将医疗保险资金真正用到“刀刃”上，实现“小病少报销，大病多保障，不病有奖励”，使医疗保险资金产生溢出效应。

    总之，“健康中国”建设需要政府的智慧和全新策略，需要全社会的共同努力。

    （供稿：《中国工程科学》杂志）