■创新启示录

    □ 李燕燕 卢天胜

    医院要抓合理安全用药，是医药体制改革的必经之路。可是“大处方”、随意开药却屡禁不止，能否像管驾照一样来管用药？第三军医大学西南医院医疗科科长张宏雁在学驾驶时突发灵感向医院提出建议。在经历了一系列调研论证和制度建构后，2013年底，西南医院在国内率先对医生用药实行“驾照式”管理模式。时至今日，在整个医院“生态”中，这个从“管药”入手的小动作究竟能发挥了多大作用，笔者进行了一次调研。

    从人心入手：

    “掣肘”医师处方权

    “相信每个人都注意到电视上经常报道‘驾照式’记分管理严处违章行驶的有效性。”已身为医院医教部副主任的张宏雁，在今年11月下旬举办的全军“驾照式”合理用药管理演示会上“开门见山”。

    对比“交通”和“管药”可以发现，交通法规驾照管理突出特点就是违章行为分级分类、处罚逐渐累加周期记分、与个人驾照持有直接关联。西南医院郭继卫院长认为，管药管医生与管车管驾驶员有相似、相通之处，尤其是交通法规中对机动车通行规定及对驾驶证记分管理，给予我们极大启示。

    交通治理中对驾照的管理，兼顾了“小错心理”和“累犯恐惧”平衡，既满足了“容错式管理”的人性化原则，又设定了12分“限制性天花板”条件，简单的讲，就是容忍犯小错、但是不能容忍反复犯小错；可以允许犯错、但是不能无限制、没有度的犯错。“驾照式”合理用药管理，正是从人心入手，以紧扣“医师处方行为”这个关键来进行设计。

    实施过程中，院方发给医生的记分卡好比开药“驾照”。 这张卡借鉴驾照扣分模式，总共有12分，根据医生不合理用药的程度，将错误用药分为一类、二类和三类。一类错误扣0.5分，主要包括处方书写不规范、疗程不符合一般规定等；二类错误扣1分，包括用法、用量不适宜，疗程偏长等；三类错误扣2分，主要指超常规用药，例如无正当理由开具单张金额大于1500元的处方。

    根据扣分的多少，该院将对医生进行相应等级的处罚：扣分在6分以下为一级，医院将发短信提醒医生，并通报科室主任；扣分满6分为二级，医生将暂停处方权一周，参加合理用药知识补习班，并自付培训班费用，考试合格才能恢复处方权；扣满12分的医生将受到最严重的三级处罚，面临降级、停岗等处理。

    数据显示，西南医院共有医生近千名，用药“驾照式”管理实行两年多来，共有760余名次的医生因为用药不合理被记分，累计扣分近1000分，取消处方权1人，对75人暂停处方权。

    有罚亦有奖。医院以合理用药更优秀的医师为标尺，让医师之间比起来。对合理用药率靠前的前10位医师，向全院公示表彰，余者则提醒式警告；比用药金额排名，对全院药品使用情况进行排序，用药体现治疗性。

    “我们希望所有医生都能明白，用药产生的不良反应，对患者来说无疑也是一种风险，合理用药不一定能完全避免风险，但不合理用药一定会增加患者的风险。”郭继卫院长说。

    从系统入手：

    各项机制联动治理

    西南医院的门诊每天开出处方9000多张，住院部则要开出近一万条的医嘱，为使“记分卡系统”能真正管住医生手中的笔，西南医院配套开发了一套合理用药监控软件和审方软件，辅助药师实时监控医生开出的每一张医嘱和处方。如遇到疑似不合理用药处方或医嘱，系统将第一时间通知药师调阅判断是否合理。在“驾照式”合理用药演示会上，笔者见到了这一系统，方便快捷、一目了然。而此系统只是整个“大联动系统”的一个组成部分。

    类比交通规则和行车规范，医院制定驾照式合理用药管理规章制度和系列用药规范。完善医师处方权授权规范，配发处方章，分类分级管理处方权。明确责任组医师管理规范，将药占比管控沿着“院级—科级—责任组医师”推进。

    类比交通警察，医院扩充壮大以药师为主体的“驾照式”合理用药监控中心队伍。在“驾照式”记分管理流程中，掌握“生杀大权”的是医院以临床药师组为主体的驾照式合理用药监控中心，负责审查判定医师用药是否合理。

    类比摄像监控电子眼等执法手段，医院研发了系列智能管药软件形成信息化系统。那套“驾照式合理用药监测系统”，每天可从20000多条医嘱以及7000张处方信息中筛选出可疑不合理用药供药师审核；前置审方和PASS系统嵌入到医师工作站，能提前预警不合理用药；“合理用药驾照记分卡系统”，可分年度管理和存档全院医师合理用药缺陷记录；“移动药师工作站”，可以让药师实现移动查房；“临床路径信息化系统”，可通过临床路径实施标准化用药治疗；“驾照式合理用药手机APP”，可让医师通过手机查询不合理用药提醒、进行申诉。

    类比路况整治，医院对药品使用不断进行清理优化，像限车流一样限药流，防止进入医院药品过多过滥。医院淘汰药品定了“两条红线”：即临床用量异常增长、不合理使用滥用现象突出、耐药严重的予以淘汰，质量无法保证的药品予以淘汰。近三年共淘汰808个品规，将辅助性中成药从690多种降到了241种，砍掉了近2/3。对于使用量特别巨大、排名前14位的辅助药品，予以暂停在院使用。

    从克难入手：

    让制度标准刚性运行

    “驾照式”安全用药管理出台伊始，便有不同的声音响起，医师们普遍抵触情绪较大。

    合理用药并无统一标准，但是要制定扣分质控标准却需要有一个统一的标准，国内无可参考对象，可归纳为“无法可依”，相当于无交通规则，这该怎么办？

    年轻的药师怎么能指导从医几十年、临床经验极为丰富的医师？口腔科有一位教授，与药师发生激烈争执，他认为口腔科手术基本上都是三类手术，因此在围手术期用药上不服药师的点评。

    制度设计者们明白，如果不能妥善解决这些问题，那么这套制度很快就会“形同虚设”。从2013年到2015年，“驾照式”管理模式一边攻坚克难，一边坚决施行。医院系统梳理了近十年的不合理用药监控记录，从数万条监控处罚记录中归纳，总结出医院常见的不合理用药问题，然后进行分类；参照了《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件，根据错误大小类别，进行分级分类，赋予“驾照分”和“质控分”权重；组织药事管理与药物治疗学委员会以及临床专家对初步制定的扣分质控标准进行多轮次专家审议；将临床药师分别按照分片包干，强化培训考核，研发了网上驾照合理用药考试系统，同时，壮大临床药师队伍。

    近期，医院组织了“驾照式”合理用药管理专题问卷调查，发放全院各级医师共计220人份。调查结果显示，超过90%的人认为该种管理模式能够主动引导医生规范用药行为，77.2%认为“记分”管理必要的，88.8%认为其管理严格，95%的医师认为，现在他们会主动学习用药知识，主动管理自己的处方，愿意并积极接受药师等管理部门的指导。

    两年来，在“驾照式”合理用药管理模式的推行中，西南医院药事管理成功实现了从“物”向“人”的转型，即以药品供应管理为中心，转向以病人为中心，保证了病人安全、有效、经济合理用药。