谭谈生命之房 

    如果怀孕前压根儿就没有接受过妇科检查，怀孕后在检查胎儿是否正常时才发现患有子宫肌瘤，该怎么办？或者怀孕前发现了小的子宫肌瘤，医生认为暂时不需要手术，带着肌瘤怀孕的妇女，妊娠期要注意哪些问题？

    原则上，除非发生某些迫不得已的情况，妊娠期一般对子宫肌瘤暂时不做剔除，留待分娩时或分娩后处理，主要是考虑妊娠期肌瘤剔除手术可能引起失血量过多；手术可能导致流产及早产的发生；肌瘤剔除术的子宫肌壁的伤口可能在妊娠晚期或分娩时发生子宫破裂。

    那么，这些“苟延残喘”、并与胎儿一起成长的子宫肌瘤，孕妇在分娩时选择自然生还是剖宫产呢？这主要根据肌瘤的部位和大小决定。

    如果子宫肌瘤位于子宫顶部（宫底）或子宫的前后壁，而且直径小于8厘米，检查判断肌瘤不影响胎儿进入盆腔和经阴道娩出，可以尝试自然分娩，产后再根据情况对肌瘤进行治疗。需要注意的是，分娩中由于子宫的收缩、牵拉和挤压，可伤及肌瘤，导致肌瘤变性和感染，因此产后需要注意子宫恢复（复旧）情况，并适当使用促使子宫收缩的药物和抗生素。

    如果肌瘤位于子宫下端，影响胎儿进入盆腔和经过产道分娩，或者子宫肌瘤直径大于8厘米，以及肌瘤可能导致子宫收缩乏力时，应该选择剖宫产，取出胎儿后再剔除肌瘤，以避免由于肌瘤的存在而使产后子宫复旧不佳，恶露时间延长，甚至感染。极个别的情况下，子宫肌瘤剔除术中或者术后出血过多，还需要行子宫切除。

    此外有人认为，剖宫产术中剔除肌瘤有遗漏肌瘤的风险。因为刚刚娩出胎儿，子宫较大，没有恢复到正常大小，有些小的肌瘤就显得更小，可能被忽略而留下，日后出现复发。但实际上，非妊娠期子宫肌瘤剔除时也存在同样的问题，医生通过用手仔细触诊搜索，可以很大程度上避免这种情况的发生。

    对于妊娠期的子宫肌瘤，一般不行子宫肌瘤剔除术，但如果发生下列情况，就需要在妊娠期对子宫肌瘤进行手术。这些情况包括：大型子宫肌瘤（直径大于8cm甚至10cm），因为太大的肌瘤容易发生红色退行性变；患者症状多，经常腹痛，有频繁子宫收缩或阴道出血症状者；肌瘤退行性变较重，刺激腹膜，有急性腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状； 肌瘤与胎盘位置接近，这种情况可能引起产后子宫收缩不良，导致产后出血或胎盘滞留。

    那么，如果怀孕期间对子宫肌瘤进行手术，需要注意哪些问题呢？手术时机通常选择在妊娠中期，一般在怀孕14—16周左右。这个时期子宫增大不明显，同时胎儿又比较稳定。可以预料，在妊娠期行子宫肌瘤剔除术的难度会比较大。至于是通过腹腔镜还是开腹手术，需要医生根据肌瘤的情况判断。除非是有蒂部的浆膜下肌瘤，还是开腹手术更为稳妥。除了术中需要更注意操作轻柔外，术后还需要加强保胎治疗。

    （作者系中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师，教授、博士研究生导师，第三届“国之名医”）