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视觉中国供图 |
谭谈生命之房
随着医学的发展,得了子宫肌瘤就切除子宫,从而彻底丧失生育功能的悲剧越来越少。但是,由于子宫肌瘤是一种雌激素依赖性肿瘤,与生育年龄妇女相伴而行,因此它与怀孕生子之间的关系复杂,纠缠不清。
妊娠早期,肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育,流产的发生率是正常无肌瘤妇女的2~3倍。大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤,可妨碍胎儿在宫腔内活动而造成胎位不正。肌瘤可影响子宫的正常收缩,使产程延长,嵌顿在盆腔内的大型肌瘤可以阻塞产道,造成难产。肌瘤还可影响产后子宫收缩,引起产后出血。
另一方面,妊娠后子宫平滑肌细胞增大,肌瘤也因而增大,在妊娠的头4个月内最为显著。迅速增大的肌瘤容易发生供血不足,出现退行性变,其中以红色样变最为多见。患者出现发热、腹痛、呕吐、局部压痛,甚至引起流产及早产。
可以看出,子宫肌瘤与怀孕生子的关系真是剪不断,理还乱。但是,我们仍然可以试着从以下几个方面进行梳理。
本来准备怀孕,却发现了子宫肌瘤,该怎么办?通常而言,如果不考虑与怀孕生子的关系,只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状,或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的妇女,治疗指征就要适当宽一些。
对于位于子宫腔内的黏膜下肌瘤,由于有可能妨碍未来的胚胎着床,从而导致流产。因此无论有无症状,都建议在怀孕前先进行处理。目前认为,黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。宫腔镜也属于微创手术的一种,它是经过阴道和宫颈管放入一种特殊的摄录镜头,并通过专用器械进行手术。
那么,怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢?目前没有明确标准。一些医疗单位,如北京协和医院认为,如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤,患者可以考虑怀孕。但需要告知患者,怀孕期间肌瘤可能迅速长大,因缺血而导致红色变性,或者子宫位置变化时,浆膜下肌瘤发生扭转,从而引发流产或早产。
如果肌瘤位于子宫的下端,即子宫颈,或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米,但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其他明确原因时,也可以先做子宫肌瘤剔除,然后怀孕。
假设在怀孕前进行子宫肌瘤剔除术,术后要避孕多久才能怀孕呢?这是一个术前不能回答的问题,需要根据术中情况判断。一般而言,如果肌瘤位于肌壁间或浆膜下,数目不多,剔除过程中没有明显损害子宫壁的完整性,没有进入宫腔,术后避孕6个月就可以怀孕;如果肌瘤数目多,在子宫上开了很多切口,剔除过程特别困难,或者进入了宫腔,则建议至少避孕一年甚至两年。当然,对于有细长蒂部与子宫相连的浆膜下肌瘤,如果手术顺利,几乎没有损害子宫壁的完整性,术后3个月就可以怀孕。
(作者系中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师,教授、博士研究生导师,第三届“国之名医”)