谭谈生命之房 

    对于流落在异乡的落魄王子——异位妊娠，有好几种方法可以应对。有时候很温柔，什么也不做，复查指标，让它自生自灭（期待疗法）；有时候可以赐给毒药，让其自绝（药物治疗）；有时候则必须出狠手（手术治疗）。看菜吃饭，因人而异。

    由于医学技术的进步和人们对自身健康的重视，目前对异位妊娠的诊断更早、更准确，于是可选择的处理方法就多了一些。

    期待治疗

    对于输卵管妊娠，如果患者的情况比较好，没有腹痛和腹腔内出血的征象，从诊断上考虑已经完全流产，或吸收形成陈旧性宫外孕，可以什么治疗措施都不用，称为“期待疗法”。也就是期待异位妊娠在条件不好的环境中知难而退，悄无声息地永远离开。

    具体而言，期待治疗需要符合以下条件：疼痛轻微，出血少；方便复查，随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血HCG低于1000U/L，且继续下降；超声检查显示输卵管未探及妊娠囊或妊娠直径小于3厘米；超声检查或其他检查提示无腹腔内出血。

    需要注意的是，期待治疗过程中应关注生命体征、腹痛变化，并进行B超和血HCG监测。

    药物治疗

    通过化学药物进行治疗，主要适用于早期的输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。药物治疗的患者需要符合下列条件：无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂；异位妊娠的妊娠囊直径不超过4厘米；血HCG低于2000U/L；无明显腹腔内出血的体征和超声表现。

    如果患者存在以下情况，则不能用药物治疗，包括：生命体征不稳定；输卵管妊娠破裂；妊娠囊直径超过4厘米，或超过3.5厘米但伴有胎心搏动。

    化疗一般采用全身用药（肌肉注射），也可在超声监视下直接注射到异位妊娠中。常用的化疗药物为甲氨蝶呤（MTX），它可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛结构，使胚胎组织坏死、脱落，最后吸收。多为单次肌肉注射，并在用药后的第四天和第七天取血查HCG。如果治疗后4～7天血HCG下降幅度<15%，可以再给药一次，然后每周复查HCG，直到正常（<5IU/L），一般需要3～4周。

    并不是所有适合条件的患者应用化学药物治疗后都能成功，因此在治疗期间，医生会让患者多次复查B超和HCG。如果用药后两周左右血HCG下降满意，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或者停止，则表示治疗成功；如果病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管妊娠破裂症状，则需要立即进行手术治疗。

    手术治疗

    分为保守手术和根治手术。保守手术就是保留患病侧输卵管，根治手术就是切除患病侧输卵管。患者有以下情况时，医生会建议手术治疗：生命体征不稳定或有腹腔内出血、休克征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血HCG大于3000U/L或持续升高，有胎心搏动，附件区有巨大包块）；随诊不可靠，容易失访后出危险者；药物治疗禁忌或药物治疗无效者。

    取出异位妊娠、保留受累的输卵管的保守手术适合有生育要求的年轻女性，或第一次患异位妊娠的女性。近年由于异位妊娠早期诊断率的提高，输卵管妊娠在破裂或流产前就得到诊断的情况明显增多。由于输卵管结构没有受到最终破坏，给保守手术提供了机会。可通过挤压的方法将妊娠物挤出来，也可以切开输卵管后取出妊娠物。由于存在部分妊娠物没有取干净的危险，术后还需要监测HCG。

    对于无生育要求的输卵管妊娠，同一部位再次发生的异位妊娠，有腹腔内出血休克的急诊患者，可清理积血后直接切除输卵管。

    目前，腹腔镜手术是手术治疗异位妊娠的主要方法，除非患者生命体征极不平稳，需要快速开腹止血者。在我刚进入北京协和医院的20世纪90年代初期，只有白班医生才用腹腔镜进行异位妊娠手术，夜班通常还是开腹。而现在无论白班还是夜班，几乎100%用腹腔镜，说明人们的微创观念和微创技术都提高了。

    用腹腔镜进行异位妊娠手术的另一个好处是，它可当作诊断性检查。如果手术中在输卵管和腹腔的其他部位没有发现妊娠囊，最后确诊是宫内孕可刮宫，也比原先的开腹手术对病人的损伤小。

    我们不妨把自然流产和异位妊娠当成人类生命形成过程中的陷阱和歧途，如果胚胎和胎儿能绕过陷阱或不被引入歧途，那么就会顺利地进入相对平稳的中期妊娠阶段。然而，看似风平浪静的海面下，有时也存在危险的旋涡和暗流！请看《风平浪静大敌藏：也说中期妊娠保健事宜》。

    （作者系中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师，教授、博士研究生导师，第三届“国之名医”）