2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

  一问：该按病种报，还是实际费用报？

  南开大学卫生经济与医保研究中心主任朱铭来表示，从管理角度来看，按病种来报销相对科学，因为报销目录比较明确，可以比较好地控制医保的支付风险。

  不足之处在于，对病种的保障规定过于刚性，随着医学技术的发展，很多病种的定义不断发生变化，很多病例难以区分出属于何种病种范畴。按费用报销则不存在该问题，从去年运行情况来看，试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。

  但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响，合规费用范围并不一致，造成各地参保患者的个人承担比例会有所不同，差异比较大。

  二问：只交20元，保得住大病吗？

  目前各地的筹资标准在人均20元左右，但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算，要达到人均筹资40元，才能有效缓解因病致贫。20元的筹资水平是否够用？医保结余能用多长时间？

  朱铭来表示，是否够用，要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看。我们的研究团队曾经进行过测算，短期以内，医保结余资金应该够用。但是，我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息，假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等，实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位，没有到省一级。各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大，不能一概而论。

  三问：医保资金扛得住吗？

  朱铭来表示，从长期来看，无论我国还是世界上其他国家，都存在医疗需求快速增长的趋势，尤其是那些人均收入更高的发达国家。这对于医保基金的收支平衡运行来说，是一个巨大的挑战。根据我们的测算，在两三年内一些省份很可能面临医保基金赤字的问题。为此，我提出3方面的建议：

  科学测算大病保险的费率。应该建立稳定的财政投入预算机制，福利是有刚性的，不能财政有钱的时候看病就很松，财政没钱的时候看病就管严了。中央、地方财政应该科学合理分责，维持大病保险健康持续运行。

  强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动，否则无论怎么开源都难以使制度持续运行。比如对20个大病病种的诊疗路径、支付方式和费用应该是比较明确的。再如很多大病发生在异地，将来推进异地医保结算，这对于大城市来说，会加大医疗服务负担。因此推进大病异地结算，要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进，确保医保基金健康运行，保证服务质量。

  建立大病保险的评估机制。每年都要有年度评估报告，把大病保险的收、支、结余情况，公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布，信息公开透明有利于大病保险的可持续发展。

  《人民日报》 2014.2.10 文/商旸