医改进行时

    日前，北京市政府出台了《北京市关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》。意见围绕服务体系建设、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制、信息化建设5个方面，以问题为导向，将强基层作为中心环节进行改革设计，逐步推进，预计用5至8年的时间实现改革目标。

    北京医改方案提出，让医务人员从“单位人”转向“社会人”，完善激励约束机制，激活人力资源。

    改革为医生“松绑”

    目前，医疗卫生机构的人事管理制度是“单位人”管理模式，单位承担了职工的培养、薪酬、福利、基本保障以及医疗责任等，僵化的人事制度使得人力资源短缺与资源浪费并存，多点执业难以取得实质性推进。

    北京市发展改革委委员、北京市医改办主任韩晓芳指出，当前，医生工资分配上“一刀切”“大锅饭”“干好干坏差别不大”，导致医务人员积极性不高。

    虽然政府部门推动医师多点执业，不过院长担心本院专家多点执业——“肥水流了外人田”，往往抵触本院专家多点执业，导致优质医疗资源难于流动。北京此次医改提出，改革医院人事管理制度，让医护人员从“单位人”转向“社会人”。同时，改革薪酬制度，激活人力资源。

    韩晓芳解释，附加在编制上的利益待遇今后将逐步剥离，医疗机构可以根据实际需要来用人。针对医院用人编制内外待遇不一的问题，通过同岗、 同酬、同待遇消除不公平。通过灵活的用人制度，医疗机构根据不同的岗位特点可采用全职、兼职等多种用工形式。比如今后的医务人员就是职业人，医生可以在一家公立医院签约工作两天，去另一家公立医院签约工作两天，另外的时间自己去办诊所，或者到非公立医院执业。在签订合同时双方要详细约定责权，在医院工作两天，就只需享受这家医院两天的薪酬待遇和承担相应的责任， 其他的几天跟该医院无关。同时，健全医疗执业保险制度，医生一旦发生医疗事故，医疗执业保险将根据具体情况予以赔偿。

    韩晓芳表示，今后将弱化编制管理，把编制背后的一些利益和待遇逐步剥离。首先与财政拨款脱钩，财政今后不再按编制补了，不再按人头补，不再养人头，而是将医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系，实现基本保障社会化，逐步实行全员合同聘用制。其次，健全医疗执业保险制度，推行医疗责任强制险。“有了保险体系的支撑，就会减少很多的社会风险，便于建立医生能进能出的人事制度。”韩晓芳解释说。

    “北京还将改革人才培养制度。”韩晓芳解释说，比如，进一步完善医学人才院校教育、毕业后教育和继续教育相衔接的综合培养体系，推广完善住院医师规范化培养制度，从单位培养模式向社会化培养模式转变。

    另外，在职称改革上，职称也要分类管理，根据不同的医疗人才特点建立不同的标准，杜绝职称高、临床能力低的问题。

    压缩大型医院普通门诊规模

    北京市分级医疗体系建设提出多年，但却迟迟得不到落实。大医院人满为患、二级医院和基层社区医疗机构资源闲置现象同时并存。

    “今后，医疗服务按照功能定位来划分，不会再有一级、二级、三级的区分。 同时，根据功能定位推进分级诊疗体系。”韩晓芳如是说。

    分级诊疗为何难以落到实处老百姓为啥都愿意去大医院？韩晓芳认为，最主要的问题在于基层强不起来，人才留不住，这就给老百姓一个印象，基层就是水平最差的，谁愿意到水平最差的地方去看病？“所以我们这次提出一个最重要的理念就是按服务功能定位，建立‘金字塔’型的分级医疗体系。”

    医疗服务机构将呈金字塔形分布。根据韩晓芳的说法，塔尖是国家重点学科、临床重点专科和医学研究中心，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务，而不是把精力放在普通门诊病人上；中层是区域医疗中心，主要承担区域内急难重症治疗任务；第三层是基层医疗卫生机构，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等任务。

    韩晓芳表示，今后按照这个思路来推进医改，逐步大幅度压缩大型医院普通门诊规模，提高急难重症诊疗水平。“比如，大医院再建偌大的门诊楼，恐怕政府不能再支持你了。”其次，医保也必须按照分级诊疗的要求引导患者往下走，鼓励患者的常见病、慢病管理在基层解决。

    韩晓芳说，过去一直提倡分级诊疗，但实际上分级诊疗体系仍然没有完全建立起来，医患矛盾突出，出现跟医改目标相悖的现象。“这么大的投入来加强基层卫生医疗机构的建设，为什么服务能力还不行？医疗这个行业应该说最重要的是人的因素，人才流动不起来，分级诊疗、社会办医等各方面的改革都推不动。”

    记者了解到，今后北京市将通过医保政策引导患者有小病、慢病都去基层医疗机构就诊，提高在那里看病的医疗费的医保报销比例。如果患上小病、慢病去大医院，报销比例会低很多。

    建立合理补偿机制

    近年，政府对公立医院投入增长较快，但主要是“养机构、养人”保供方。保供方的支持者认为，政府财政补助医院，让医院更好地体现公益性，不必钻营挣钱，能减轻患者就医负担。

    北京新医改提出，财政改革投入重点从“保供方”转向“补需方”，加大医保投入“补给患者”。“要破除以药养医，就要从改革补偿机制入手，要形成政府购买服务的机制。” 韩晓芳强调，今后将加大对医保的投入，合理调整对医疗机构的直接投入。财政投入将从过去以养医疗机构、按人头补偿为主，转变为多向医保投入。医院只有提供更好服务、接诊更多患者才能获得医保补偿。公立医院建立与绩效考核结果挂钩的补偿机制，鼓励公立医院提供更好的服务。建立分类补助制度，完善对精神病、儿科、中医等医疗机构的扶持。