■治疗手册

    全国肿瘤防治办近日发布《中国肿瘤统计年报》显示：我国每年新发癌症病例为350万，因癌症死亡的有250万。在癌症的治愈率上，目前发达国家已达65%，而我国仅有25%左右。两相比较，国人恐慌，并有人调侃“1/3癌症是吓死的，1/3是病死的，1/3是治死的”，担心医生“过度治疗”成为罪魁祸首。但事实上，“治愈率”并非是肿瘤学的规范名词，过度治疗也非差别巨大的主要原因。

    我国癌症预防体系落后

    首先，“治愈率”是通俗说法，医学上多是用“5年生存率”来表示癌症预后和治疗水平，它受很多因素影响，如能否早期诊断，疾病治疗水平，社会经济文化水平等，也依赖于地区的肿瘤登记、死因登记报告工作的质量等。目前，我国尚未能获得覆盖全国范围的恶性肿瘤生存率数据，但国内几个历史较久的肿瘤登记处通过收集恶性肿瘤发病和死亡资料，并随访“尚存活患者”，了解其生存状态，最终得出生存率。

    例如北京市肿瘤登记资料显示，1982—1983年北京市城四区常见恶性肿瘤中，以女性乳腺癌的5年生存率（62.0%）最高，其次为结肠癌（男性27.2%，女性28.8%）、直肠癌（男性25.2%，女性22.8%），而肝癌（男性1.9%、女性2.1%）、肺癌（男性6.7%、女性4.2%）、食管癌（男性6.2%，女性7.8%）和胃癌（男性10.4%，女性11.3%）生存率较低。时隔25年之后，在北京市2007年新发癌症病例中，女性乳腺癌的5年生存率增至81.04%，结直肠癌5年生存率增至46.16%（男性46.86%、女性45.26%），而生存率相对较低的肺癌（男性10.83%，女性13.49%）、肝癌（男性12.21%，女性13.34%）、食管癌（男性12.27%，女性17.28%）和胃癌（男性23.82%，女性24.30%）较25年前也有大幅度提高。

    由上可见，癌症生存率受很多因素影响，近年来北京市部分癌症生存率较前提高。而我国与发达国家癌症生存率差别的根源在于，我国癌症预防体系落后，中晚期癌症发病率远远高于发达国家，多数国民未能进行定期体检及时就诊，多数癌症不能早期诊断而难以根治。当然部分患者未能接受规范治疗也为憾事，因此，“不规范治疗”是比“过度治疗”更恰当的表述，包括治多了，治少了，或者治错了。

    应强化规范治疗

    那么怎样的肿瘤医疗行为才是规范治疗呢？现代医学经过几百年的发展，各种癌症的诊断和治疗多数有一定之规，在我国，或者是原卫生部颁布的诊疗规范，例如2010年胃癌、肺癌、结直肠癌等规范，或者为各学会制定的疾病治疗指南，例如美国NCCN的各癌症治疗指南，欧洲肿瘤学会的治疗指南等，这些都是众多专家根据临床研究结果和临床实践经验严谨讨论制定的，只要严格遵从规范和指南的要求，即便治疗效果不理想，也不能称为“过度治疗”或者“不规范治疗”。反之，如违背现有规范指南，即便未出现不良后果，也难逃其咎，主要表现为不遵循指南和规范，任意放宽治疗用药标准、扩大手术范围、医用材料过度浪费及过度医疗保健等。如结肠癌淋巴结转移术后辅助化疗应半年内完成8—12周期，但如持续2年仍进行化疗就属于“治多了”；再如，可切除胃癌推荐施行淋巴结D2清扫术，如仅进行D0或者D1手术，则属于“治少了”。

    “指南”并不具有强制性，从字义上讲，是对临床医生的指导性建议和意见。从临床角度而言，每个患者的病情都是非常复杂的，规范和指南的内容很难覆盖每个患者的具体病情。其实“不规范治疗”的原因很多，虽然不排除部分为经济利益驱使，但国民教育水平或国内整体医疗水平低是主要根源。基层医生主要由于认识的原因，不能够严格遵循指南和规范治疗。而同时，部分家属患者谈癌色变，隐瞒病情讳疾忌医，而另有患者则焦虑不已，恨不能今天诊断明天治疗，盲目追求各种偏方并过度保健，也是不规范治疗的重要原因，医生有时明知错误，也不得不应家属要求，勉为其难。

    癌症重在预防

    为了提高我国肿瘤的整体治疗水平，有如下建议。第一，定期体检，特别是年龄大于40岁以上，一定要养成年年体检的习惯，早期发现，可以治愈癌症。第二，一旦确诊肿瘤，一定要选择规范的肿瘤专科医院进行治疗，例如北京大学肿瘤医院。第三，对于疑难或罕见病例，强调“第二意见”及“多学科综合治疗MDT”的理念，前者强调不同专家的建议可能取长补短，避免误诊误治；而后者为现代肿瘤学的精髓所在，即多个学科对个体患者进行联合会诊制定个体化治疗方案。如北京大学肿瘤医院有定期的MDT讨论或联合会诊，如医院间建立国内、国际合作会诊，也有部分商业会诊中心可以提供国内国际会诊服务，如北京环宇达康会诊中心。

    总之，癌症重在预防，不必谈癌色变草木皆兵，也不必悲观绝望，应该理性对待科学诊治，坚持于专科医院接受专业建议及规范治疗，一定能够取得最好的治疗效果。