□ 本报记者  李颖

    创新启示录

    近年来，相比传统的开腹手术，内镜微创手术更精细、更准确，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点而大受患者欢迎，常常指定要做微创手术，连一些医生也以“内镜”论英雄，有的医院超过80%—90%以上是内镜手术，大有微创手术取代传统开腹手术的趋势。

    然而，在“2013年欧洲妇科内镜学会中国区域会议”妇科权威专家却表示，内镜手术固然有其优点，但各种手术方式和技术都各有所长、各有所短，应取长补短、相辅相成。还应因人而异、因病而异，切不可迷信某种手术方式。

    微创仅是一种补充性技术

    “微创”一词对我们来说已不新鲜，创伤小、出血少、疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时间短、降低手术期并发症几率等等都是微创手术相较于传统开腹手术的优点。近几十年来，微创技术尤其在妇科手术得到推广普及，熟练掌握腹腔镜等手术几乎成为每一个妇科医师的基本功。不少患者出于对体表大块手术伤口的恐惧，也一味推崇微创手术。

    在接受科技日报记者采访时，中国工程院院士、北京协和医院妇产科主任郎景和教授指出，最近的二十多年微创技术有了非常大的发展，以前妇科手术用开腹来做，现在的内镜（比如腹腔镜）手术只需要在肚皮上打3—4个钥匙孔就可以进行手术了，这种手术方式最大的好处就是避免体表留下长长的大伤口，同时也有利于患者的恢复。所以，在普通人心目中，就会把这种内镜手术称之为微创手术。

    其实并非如此，郎景和院士表示，微创手术以创伤小、出血少、对机体的干预小和恢复快为特征，但可能并发问题依然存在，掌握不好，也可以发生很多问题。郎景和教授强调，微创手术仅仅是作为传统开腹手术的一种补充，不可能完全取代开腹手术。它的弱点在于视野范围有限、容易误伤正常器官，一旦发生术中意外，补救措施和经验远远不如传统开腹手术。而且对于一些严重的、晚期的妇科癌症，手术复杂性高，微创手术目前尚无能为力，医生只能选择开腹手术。

    因此，“微创还是开腹”，同时取决于患者的意愿和医生的判断以及技术熟练程度。前者要考虑，但是后者才是决定性的。有的医生两种手术均擅长，有的医生更擅长其中一种，所以患者和医生要相互沟通好，选择最适合的治疗方式。

    手术方式因病而异

    “妇科手术有不同的方式，阴道手术、内镜手术和开腹手术三种。”姚书忠教授指出，其中，开腹手术适合几乎所有手术，但是创伤很大；阴道手术对于简单的手术也比较理想，如简单的子宫、子宫肌瘤的切除；内镜手术是集阴道手术和开腹手术的优点于一身而演变出来的手术方式，它有阴道手术微创的优势，又有开腹手术的优势，简单来说，阴道手术做得了的，腹腔镜手术绝对能做得了，阴道手术做不了的，腹腔镜手术也能做得了，最困难的手术需要用开腹手术来做。

    “当手术伤口从开腹手术的15厘米缩减到腹腔镜手术的3个5毫米大小的钥匙孔后，当外阴癌手术的伤口恢复期从60天锐减到10天后；当宫颈癌手术术中出血量从超过400毫升骤降到100毫升后……微创技术以创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时间短、降低手术期并发症几率、减少肠粘连等优点而深入人心。”姚书忠教授这样说。

    但是，内镜手术并不就是最好的手术方式。郎景和院士认为，每一种手术都有它的长处和缺点，应该取长补短，没有最好，只有更好。另外，不是谁都适合做内镜手术，是否适合应由病人跟医生协商，最后由医生来决定。

    姚书忠教授也持相同观点。他表示，一个理想的综合医院，腔镜手术的比例在70%—80%之间。但并非每个医生都可以腔镜手术，也不是每个医生都能做非常复杂的手术，每一家医院开展腔镜手术的程度也是不一样的，比方说某个镇的医院妇科医生可能就能做简单的宫外孕、卵巢囊肿手术，再高一级的医院也许只能开展子宫切除手术……不同级别的手术，在不同的医院开展。

    由此可见，不是每一家医院都能开展所有级别的内镜手术，因而也不能要求一切手术都由内镜手术来解决。

    不仅是根治还能提高质量

    近年来，随着医疗器械的进步，妇科微创治疗技术得到了长足发展，妇科肿瘤的诊疗观念也悄然发生转变——在遵循规范化根治术的基础上，向强调生存质量过渡。

    “随着腹腔镜器械和技术的进步，其被广泛用于妇科恶性肿瘤的治疗。”姚书忠教授介绍说，以宫颈癌为例，传统宫颈癌根治术虽然可以帮助很多患者达到长期生存的目的，但它彻底断送了年轻女性的生育希望，并可能影响到家庭和婚姻的稳定；而在一定适应症范围内，采用腹腔镜系统对早期宫颈癌患者进行“宫颈癌根治术+保留生育功能手术”，可在根治性切除的同时保留必要的生殖器官和盆底神经，从而满足患者的生育需要及提高生存质量。

    姚书忠教授介绍说，以往治疗早期局限性子宫内膜癌往往将子宫全切，导致患者不能生育，现在采用“局部宫腔镜切除法”，可以为患者保留生育功能。卵巢癌发病率居妇科肿瘤第三位，其因发病隐匿、缺乏有效的早期诊断方法而致死率极高，患者5年存活率徘徊在30%上下。“如能早期发现，部分I期上皮性卵巢癌、大多数卵巢交界性肿瘤以及卵巢恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的微创治疗。”

    姚书忠教授透露，采用腹腔镜治疗子宫内膜异位症也解决了妇科手术的一大难题。实施子宫内膜异位症手术需要深度探查患者盆腔病变，医生采用长长的腹腔镜器械，往往能探查到传统手术难以发现的病变。

    腹腔镜技术有待进一步规范

    微创手术，它要求医生的手、眼、脑高度配合，因要通过电脑显示，所以高度依赖机械（机械的电波、超声等等都产生影响），是一整套独立的、区别于传统手术的操作体系，需要医生不断地学习、摸索。

    姚书忠教授表示，每一个妇科医生都是在上百次、上千次的手术操练中逐渐熟悉、提高自己的专业能力的，经验对于内镜手术同样重要。在医生的这个摸索过程中一定会出错，但是这不可避免，“大家都是当小白鼠”。

    郎景和院士则指出，现在基层的医疗机构里，宫腹腔镜这个技术规范化存在的主要问题是准入制度不明确。“比如说你什么时候能做一级手术，什么时候能做二级手术，这有个考核来定的，我这个病做到什么份上才是对的，做到什么份上是不对的，得按规范办，按准入制度办”。据介绍，现在国家已经在建立相关规范条例，医生一定要在国家认可的培训机构接受培训，（全国有80多家妇科腔镜的培训基地），拿到相关资格证才能开展相关手术。医院也一样，通过申请和专家组考核才能通过，成为培训基地。

    郎景和院士认为，微创不仅仅指腔镜手术，微创是一种观念，微创是一种原则，这个原则就是让病人可以伤口小、出血少、恢复快、住院时间短，各方面都要考虑。