■创新启示录

    心血管手术的输血率居所有手术种类之首。由于血液资源短缺，寻找节流措施成为一个国际难题。2009年，中国医学科学院阜外医院找到了破解之术，五年来通过技术创新和管理监督，将成人心血管手术输血率降低六成，不仅节约了医疗资源，还为患者消除了输入异体血可能带来的风险。

    为实现合理用血，在2014年世界献血日到来之即，中国医学科学院阜外心血管病医院成立了“无输血心脏外科中心”。

    阜外医院党委书记李惠君称：这是医院提高医疗质量的一项创举。

    心脏手术不再“浴血奋战”

    在我国，心脏手术一直都被称为“用血大户”，输血率一般都在80%以上，而小儿和老年人输血率甚至超过了90%。给人的印象基本都是“血流成河”和“浴血奋战”。

    文献报道证实，心血管手术异体输血率居所有手术种类之首。目前，我国成人心脏手术平均输血率约为70%，部分医院心脏手术输血率达到100%。即便在医疗技术发达的美国，成人心脏外科手术平均输血率也在45%—50%左右。

    但是，输血（异体输血）本身就相当于一次异体细胞移植，除了增加血源传播性疾病和输血相关不良反应的风险外，异体输血还增加心脏手术患者感染发生率、并发症和死亡率，降低长期生存率。此外，近几年经常发生的血液资源短缺，也要求医疗机构寻找节流措施。

    面对心血管手术高输血率的国际难题，作为治疗心血管疾病的领军医疗机构——阜外医院自2008年起，制定心外科围术期输血指征、提高血液回收机使用率、预防应用抗纤溶药、及时诊断凝血紊乱、将单病种用血量作为病房绩效考核指标等有效措施，使医院成人外科心脏手术平均用血量占据国际领先水平。数据显示，近五年来，医院的就诊人数不断增加，心血管外科手术量增长了58.1%。与之相反的是，成人心血管手术的输血率从70.5%降低到26.7%。

    截止到目前，到阜外医院做心脏手术，超过7成成人患者整个住院期间不需要输异体血，超过8成患者不需要输血浆。婴幼儿手术输血率也有显著下降，15公斤以下婴儿心脏外科“无血”手术已实现800例。

    输血是一把双刃剑

    输血应用于临床已有百年历史，它在抢救急、重、危患者方面发挥着至关重要的作用,挽救了许多生命垂危的患者。然而，输血却是一把双刃剑，如能正确使用，输血可以挽救生命，应用不恰当则可威胁生命安全并有传播疾病的风险。

    血液毕竟是一种异体蛋白，可能发生排异反应，也有感染多种疾病的风险。例如，一个3000克的婴儿，体内全部的血液大约是300毫升。为这样的婴儿进行心脏手术，一般需要备用800毫升左右的异体血，几乎将孩子的血液全部换一次。而如果采用“无血”外科手术，异体血的使用量会降低到400毫升以下。不要小看减少了几百毫升血液，它大大降低了术后肾功能不全、肺炎的发生率。

    资料显示，目前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒，其检测都有窗口期，即使应用世界上最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最顶尖的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。所以，不按规定的用血有百害而无一利，严格把握输血适应症，减少不正确输血，尽量做到不输血、少输血，成为临床工作的当务之急。

    “无血”手术讲的是理念

    所谓“无血”手术是指患者在常规手术过程中需要输血时不输异体血，而使用自身血。对于身体状况良好的择期患者，在术前抽出自身血液存入血库，以备手术需要时使用。另一种情况就是在手术实施麻醉以后，通过血液稀释，从而抽出患者体内血液，用于手术需要用血。此外，患者术中的出血，也可以通过自体血液回收装置吸进，经过处理后再回输回去。临床中实现“无血”手术的措施有：术前自采血、术中回输，血液稀释，术中控制性降压、自体血液回输等。

    “心脏外科‘无血’手术并不存在技术壁垒，关键的是理念”。李惠君书记表示，外科医生应扭转手术依赖输血的观念，树立节血意识，通过提高技术水平来减少病人术中出血，实现不出血。

    李惠君书记再三强调，无输血手术成功的关键是团队合作，通过医院范围的团队协作使病人异体输血减到最少，从而使病人减少输血可能带来的风险。“它不仅需要医院管理层的投入、特殊的政策以及一个团队协作和管理这个项目，而且还需要一群熟练的技术精湛有志于此的医护人员、技术人员及相关支持人员。”

    阜外医院院长助理李志远也表示，“‘无输血’其实指的是不输或少输异体血。”节血工作涉及医务处、输血科、外科、麻醉科、体外循环科和术后恢复室、心内科等多个科室。医院已有详细的“无输血”操作规程，中心将把它完善成一个指南，向全国推广。“中心既要推广适宜的节血技术，更重要的是倡导节血理念：手术可以不输血或少输血。珍惜每一滴血液，让更多需要的人获得救助。”

    “无输血”以技术创新为支撑

    “合理用血的背后是医疗质量与技术的综合体现”。中国工程院院士、阜外心血管病医院院长胡盛寿强调，“国家队”就应该做“国家队”的事情。

    作为国家医疗质量与技术的排头兵，多年来，阜外医院始终围绕“以病人为中心，提供优质安全便捷的医疗服务这个永恒的主题，强化内涵建设，不断提升心血管手术质量与技术水平。此外，体外循环设备和回输技术的改进带来了更好的节血效果。医院自主设计研发的迷你新生儿和婴儿型管路、全程血液回收装置、持续动静脉血气检测仪等均在成人与患儿的手术中运用过，使输血率和输血量大幅下降。

    临床创新的实现，关键在于医院拥有扎实的科研技术孵化基地。心血管领域的三大中心——国家心血管中心、心血管疾病国家重点实验室、国家心血管疾病临床医学研究中心先后落户阜外医院，为其由单纯的心血管病医疗中心向国家心血管病研究中心的转变打下了坚实基础。

    记者了解到，正是在这个追求高质量与技术创新的大背景下，阜外医院一方面有效减少病人的术后并发症，相应缩短平均住院日，另一方面，减少病人术中出血，实现不输血。这既达到了合理用血，节省社会公共资源，同时又为病人提供优质服务，降低了病人医疗费用，真正体现了高品质与低费用之比最优。“这就是我们为什么实现手术量与日俱增、输血量却逐年递减的制胜法宝”，李惠君说。

    “一把手”工程和多学科合作

    阜外医院把规范临床用血提升为“一把手”工程，制定了《节约用血操作规程》，包括制定心外科围术期输血指征、提高血液回收机使用率、预防应用抗纤溶药、及时诊断凝血紊乱、定期公示病房间和同级医师间单病种手术输血量（率）比较等具体措施，规范系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少术中失血和不必要的输血，来提高手术医生发挥主观能动性，在保证患者安全的前提下，实现“无输血心脏手术”的目标。

    血液是生命的源泉，珍惜每一滴血液，才能让更多需要的人获得救助。为了引领全国心血管病学科提高医疗质量与合理用血并举，阜外医院将就无输血心脏手术的管理和技术路径编写成指南在全国推广。